由于人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)和疾病傷害的增加以及一些藥物的應(yīng)用，包括咽和食管功能異常及結(jié)構(gòu)性病變所致的吞咽困難(deglutition disorders,DD)的發(fā)生率日益增高。

同時(shí)隨著人們生活質(zhì)量的提高，各種情況所致的吞咽困難及因其可能導(dǎo)致的嚴(yán)重預(yù)后不良已開(kāi)始引起臨床醫(yī)務(wù)者的重視。
我們知道吞咽是一種需要有良好的口腔、咽喉和食管功能協(xié)調(diào)的反射性動(dòng)作，而吞咽過(guò)程的協(xié)調(diào)一致受制于腦干的吞咽中樞。
臨床上常見(jiàn)的吞咽困難主要是舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性和核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹和/或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹，即多見(jiàn)于腦卒中后的患者的延髓麻痹和假性延髓麻痹，其吞咽障礙主要是隨意性舌運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間延遲，與吞咽有關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低。單側(cè)皮質(zhì)腦干束受損者也可出現(xiàn)一過(guò)性的吞咽障礙。
吞咽困難是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，有報(bào)道30-65% 急性卒中患者可檢出吞咽困難，還有報(bào)道57-73%卒中患者發(fā)生吞咽困難，其中小部分患者臨床上表現(xiàn)為“無(wú)癥狀”吸入食物或液體即沉默性誤咽(silent aspiration)。
吞咽生理口腔期
通過(guò)牙齒、舌、唇、頰肌的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)協(xié)調(diào)作用形成咀嚼運(yùn)動(dòng)，使進(jìn)入口腔的物質(zhì)形成食團(tuán)或液體并推動(dòng)至咽部。
1、咽期
腭帆提肌、腭帆張肌收縮上提軟腭，舌骨上肌群收縮將舌骨前上提，喉結(jié)構(gòu)上提并沿縱軸向前旋轉(zhuǎn)，聲帶關(guān)閉，杓狀肌與會(huì)厭接觸封閉喉的入口，杓狀軟骨內(nèi)向運(yùn)動(dòng)關(guān)閉喉前庭。
舌、咽縮肌收縮加上重力使食團(tuán)通過(guò)環(huán)咽肌進(jìn)入食管，咽肌收縮使長(zhǎng)軸縮短，喉前庭與梨狀隱窩消失，咽部括約肌順序收縮推動(dòng)食團(tuán)或液體向下并清除食物殘?jiān)?br> 2、食管期
食管上括約肌(UES)通過(guò)抑制咽部周?chē)c咽部括約肌而舒張，從而使食物順利通過(guò)食道。
正常吞咽的基本特征可總結(jié)如下：實(shí)現(xiàn)并維持對(duì)食團(tuán)的控制;通過(guò)產(chǎn)生不同的壓力，推動(dòng)食團(tuán)盡快通過(guò)咽部;最大限度縮短呼吸暫停時(shí)間;防止食物或液體擠入鼻咽或喉部;防止食管排空過(guò)程中胃內(nèi)容物反流;消除咽部和食管內(nèi)食物殘?jiān)?br> 吞咽病理口階段異常
舌感覺(jué)喪失、舌肌癱瘓和唇或面肌功能障礙可引起唾液積聚、流涎、構(gòu)音障礙；舌前2/3運(yùn)動(dòng)異?？蓪?dǎo)致食物抬舉、塑形和推進(jìn)障礙，舌來(lái)回做無(wú)效運(yùn)動(dòng);各種原因?qū)е驴谇煌僖悍置跍p少，口干燥癥時(shí)均可引起吞咽困難。
咽階段異常：軟腭上提不能或咽上括約肌收縮力弱、麻痹致咽部食物滯留;舌后部力量減弱;咽喉部感覺(jué)異常或咽肌運(yùn)動(dòng)紊亂如：吞咽時(shí)喉關(guān)閉不良、UES舒張不良及UES舒張與咽推進(jìn)力不協(xié)調(diào)即食道的失神經(jīng)支配等均會(huì)導(dǎo)致吞咽困難。
總之，各種原因所致的有關(guān)參與吞咽的橫紋肌麻痹及不全麻痹、口咽感覺(jué)延遲、皮質(zhì)中樞及腦干吞咽中樞病變所致吞咽反射延遲或消失及吞咽運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙如延髓中樞失去高位抑制出現(xiàn)UES反射性過(guò)高等均可致吞咽困難。此外，呼吸與吞咽的協(xié)調(diào)也是必須的可預(yù)防食物滲入氣道。
治療策略
Logemann將治療策略總結(jié)分為3類(lèi)：直接策略、間接策略以及代償策略。在做這三種治療策略前首先或同時(shí)要做的也是最重要的是口腔護(hù)理和全身狀況的改善。
直接策略
1、進(jìn)食體位如患者為仰臥位應(yīng)使其軀干上抬30度，頭頸前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，減少鼻腔逆流的危險(xiǎn)同時(shí)也減少誤咽；如為坐位使其軀干前傾約20度，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力增高，喉上抬，使食物易進(jìn)入食道，防止誤咽易誘發(fā)吞咽反射；進(jìn)食時(shí)身體向健側(cè)傾45度，使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。
另外，頸部向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)90度，不但使健側(cè)咽部擴(kuò)大而且可減少梨狀隱窩殘留食物。
2、冷刺激治療在吞咽前使用冷的喉鏡觸及前咽弓或用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕，長(zhǎng)時(shí)間地觸碰、刺激前、后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，在上、下午各進(jìn)行20次，使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化吞咽反射，然后做空吞咽動(dòng)作。在經(jīng)口攝食前進(jìn)行冷刺激治療，即能提高食塊知覺(jué)的敏感度又能通過(guò)刺激提高對(duì)攝食、吞咽的注意力，從而減少誤咽。如出現(xiàn)嘔吐反射則應(yīng)中止，以免嗆咳、誤咽。
3、食團(tuán)性質(zhì)、入口位置、進(jìn)食環(huán)境餐前30分鐘休息，作好進(jìn)食的準(zhǔn)備，環(huán)境宜安靜，陽(yáng)光及照明均在明亮、舒適之中。
選擇患者易接受的食物，如易吞咽、外觀有食欲的、溫度適宜的能刺激吞咽反射的食物，將其做成凍狀或糊狀，有粘性，不宜松散，通過(guò)咽部及食道時(shí)不在黏膜上殘留。
可先確認(rèn)患者吞咽能力，從米糊、雞蛋羹、粥等糊狀食物開(kāi)始，逐漸增加爛飯、煮熟蘿卜等固體物，選擇密度均一、不太粘、不宜松散的爽滑食物;進(jìn)液體時(shí)果汁比水好。
開(kāi)始喂食時(shí)用薄而小的勺子，進(jìn)食量由少漸增多。喂食時(shí)注意食團(tuán)大小適宜，放入口腔健側(cè)，然后用匙背輕壓舌部以刺激吞咽反射，每次應(yīng)反復(fù)吞咽數(shù)次，使食物全部通過(guò)咽部，食后要喂水沖洗口腔，避免食物殘留引起誤咽。
間接策略--間接咽下訓(xùn)練
首先對(duì)口腔段障礙者行頸、頰和咽部的冰按摩，頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練和放松運(yùn)動(dòng)，口腔周?chē)闹鲃?dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及發(fā)音訓(xùn)練;
訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等，此外還有多種其他間接方法，如聲門(mén)上吞咽也叫自主氣道保護(hù)法，要求患者在吞咽前和吞咽過(guò)程中自主屏住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶;
1.Mendelsohn 法
是吞咽時(shí)自主延長(zhǎng)并加強(qiáng)喉上舉和前置運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)環(huán)咽肌打開(kāi)程度的方法，具體操作可于咽 頭上升的同時(shí)用手托住喉頭;經(jīng)皮電刺激是用電極置于頸部，每天電刺激一小時(shí);
2.屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng)
兩手用力推墻同時(shí)發(fā)聲，或坐位，吸氣后屏氣，此時(shí)胸廓固定，聲門(mén)緊閉，然后突然呼氣發(fā)聲，聲門(mén)大開(kāi)，(此動(dòng)作可訓(xùn)練聲門(mén)的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物);
3.促進(jìn)吞咽反射手術(shù)法
目的是通過(guò)刺激恢復(fù)吞咽肌群的感覺(jué)誘發(fā)吞咽反射，方法是用手指沿甲狀軟骨到下頜上下摩擦皮膚;
4.喉內(nèi)收訓(xùn)練即聲帶閉合訓(xùn)練，發(fā)哼聲以誘發(fā)聲門(mén)閉鎖；
5.發(fā)音訓(xùn)練(吞咽功能的基本訓(xùn)練)
發(fā)“a”音并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”然后再發(fā)“wu”,再發(fā)“f”音或做吹口哨動(dòng)作，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5-10次，每天2-3次，通過(guò)張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng);
6.面部、 下頜運(yùn)動(dòng)
做吸允動(dòng)作以收縮頰 部肌肉和口輪匝肌，然后做張口閉口鼓腮吐氣動(dòng)作，再做咀嚼動(dòng)作活動(dòng)下頜，反復(fù)進(jìn)行，每天三次;
7.舌肌訓(xùn)練即舌操
(1)讓患者將舌向伸出，然后做左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，最后舌向上按壓硬腭，反復(fù)進(jìn)行，每天三次。
(2)如患者舌不能運(yùn)動(dòng)，可用壓舌板或匙子在舌部進(jìn)行按摩，也可用紗布將舌纏裹輕輕的進(jìn)行上下左右口外運(yùn)動(dòng)。
代償策略
是吞咽時(shí)采用的姿勢(shì)與方法，通過(guò)改變食物通過(guò)的渠道和特定的吞咽方法使吞咽變得安全。
1.轉(zhuǎn)頭法即側(cè)方吞咽
將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹一側(cè)，使食物 繞過(guò)喉前側(cè)，可除去咽部?jī)蓚?cè)“梨 狀隱窩”的殘留食物，經(jīng)咽肌正常的一側(cè)通過(guò)食管上括約肌進(jìn)入食管;
2.下頜下降姿勢(shì)
能擴(kuò)大會(huì)厭谷的空間，使會(huì)厭向后移位，處于更加保護(hù)氣道的位置;交互吞咽即輪換吞咽(cyclic ingestion)不同形態(tài)的食物交替吞咽如固體食物和液體食物交替吞咽，有助于除去咽部殘留物;
3.點(diǎn)頭樣吞咽
會(huì)厭谷是另一處易殘留食物的部位，當(dāng)頸部后屈(chin-up)會(huì)厭谷會(huì)變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之頸部盡量前屈(chin-down)，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物;
4.隨意性咳嗽
使進(jìn)入氣道內(nèi)的食物被咳出來(lái)。
胃腸營(yíng)養(yǎng)意識(shí)障礙
大量誤吸或安靜誤吸(無(wú)癥狀性誤咽silentaspiration)致反復(fù)呼吸道感染者、重度智力障礙、中至重度構(gòu)音障礙以及保護(hù)性咳嗽消失的嚴(yán)重吞咽障礙者必須先禁食，采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)足液體，然后采用鼻飼。
插鼻胃管2周后(也有講4周后)若患者機(jī)能障礙不可能恢復(fù)時(shí)，應(yīng)盡可能改為胃造瘺術(shù)(PEG)，因?yàn)楸俏腹艿臋C(jī)械性干擾、部分阻斷了鼻腔氣流、迫使口呼吸致口腔黏膜干燥，均可加重吞咽困難，還有在鼻飼的過(guò)程中因?yàn)閲婇T(mén)括約肌始終處于開(kāi)放狀態(tài)，易發(fā)生胃、食管返流引起誤咽，加重肺炎，及咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過(guò)量液體可引起沉默性誤咽(無(wú)癥狀性誤咽 silent aspiration)。
此外，鼻胃管尚刺激病人的食欲，所以臨床上應(yīng)盡量縮短鼻飼時(shí)間，且鼻飼后要盡量抬高床頭30-40度2小時(shí)，同時(shí)還要避免過(guò)量喂食。
PEG即經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)操作簡(jiǎn)便，病情危重者也能耐受，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)將PEG作為有吞咽困難的卒中患者的主要管飼方法，即在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，新型胃造瘺管可延伸到幽門(mén)遠(yuǎn)端達(dá)十二直腸，既可以經(jīng)腸管飼又保留了胃腸減壓功能，減少了鼻竇炎和與放置鼻飼管有關(guān)的并發(fā)癥，尤其是吸入性肺炎的發(fā)生率，PEG并發(fā)癥少但何時(shí)開(kāi)始還有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食者，插鼻胃管2周后應(yīng)改為 PEG。
針灸、電針治療電刺激
針灸、電針治療電刺激可興奮咽喉部肌肉，防止失用性萎縮，通過(guò)刺激受損部位的腦神經(jīng)，使其活性增加，反復(fù)刺激興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，能幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有強(qiáng)可塑性，持續(xù)刺激可使中樞突觸增強(qiáng)或重建，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合。反復(fù)電刺激可使休眠狀態(tài)的突觸能被代償使用。
現(xiàn)代研究認(rèn)為：針灸刺激能使體內(nèi)產(chǎn)生紅外輻射、微粒子流、電磁及多種“內(nèi)源性藥物因子”等物質(zhì)，使人體線粒體的過(guò)氧化氫酶增加，以增強(qiáng)細(xì)胞的新陳代謝。
電針能提高超氧化物歧化酶(SOD)的活性，使肌體有效地清除自由基，提高機(jī)體免受過(guò)量活性氧攻擊能力，減輕腦組織的損害，提高腦組織的代償能力，增加腦代謝營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，修復(fù)損傷腦組織。
其他
1.藥物和手術(shù)治療
包括抑制唾液分泌的藥物如安坦等，縮短觸發(fā)吞咽與食團(tuán)通過(guò)的延遲時(shí)間如硝苯地平。
氣管切開(kāi)利于通氣與清理氣道，但氣管插管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，因?yàn)椴骞苡绊懞砩吓e和環(huán)咽肌的松弛。此外還有環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)、會(huì)厭重塑、部分或全部環(huán)狀軟骨切除、喉部懸吊、喉氣管分離術(shù)。長(zhǎng)期嚴(yán)重吞咽困難應(yīng)施行喉閉合術(shù)，甚至喉切除術(shù)，重建呼吸通路。
2.心理治療
中風(fēng)伴有吞咽困難的患者，由于本身有不同程度肢體癱瘓或失語(yǔ)、語(yǔ)言不清、表達(dá)能力差等易產(chǎn)生恐懼、自卑、緊張心理，因此對(duì)進(jìn)食有顧慮，對(duì)此醫(yī)護(hù)人員和家屬要安慰和關(guān)心他們，耐心開(kāi)導(dǎo)和啟發(fā)，患者要有戰(zhàn)勝疾病的信心，并努力消除不良心理，積極配合醫(yī)生，按時(shí)按量進(jìn)食，以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)健康。
3.藥物所致吞咽困難
針對(duì)一些藥物如鎮(zhèn)靜劑(延遲吞咽反射)、安眠藥(抑制中樞)、抗膽堿能制劑(拮抗ACH釋放)、多巴胺能制劑及阻斷神經(jīng)-肌肉接頭的藥物：肉毒毒素A等所致的口面運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致吞咽困難，可減少或停用，在一定時(shí)間內(nèi)可緩解吞咽困難。
4.注意事項(xiàng)
嗆咳處理出現(xiàn)嗆咳時(shí)，病人應(yīng)低頭彎腰，身體前傾，下頜低向前胸，防止殘?jiān)俅吻秩霘獾?，如食物殘?jiān)ㄔ诤聿课＜昂粑?，病人?yīng)再次彎腰低頭，康復(fù)師可在患者肩胛下間快速連續(xù)拍打使殘?jiān)瞥?也可站在病人背后，手臂繞過(guò)胸廓下，雙手指交叉，對(duì)橫隔施加一個(gè)向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生的一股氣流經(jīng)過(guò)會(huì)厭，可排出阻塞物。
防誤吸禁止吸管飲水，免誤入氣管，用杯子引用白開(kāi)水，水要加滿，如果水不及半杯，病人就會(huì)頭向后仰飲水，這種姿勢(shì)增加了誤吸的危險(xiǎn)。
另一種防誤吸的方法：進(jìn)食前先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋住氣，這樣可使聲帶閉合，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?br> 綜上所述，細(xì)化了國(guó)內(nèi)外幾乎所有的吞咽困難康復(fù)策略。在具體臨床實(shí)踐工作中，針對(duì)患者我們選擇一些具體的康復(fù)方法：無(wú)論何種疾病導(dǎo)致的功能異常，均可分為殘損、殘疾、殘障3個(gè)層次，分別采取治療、代償、適應(yīng)的康復(fù)方法。
對(duì)于吞咽困難，治療的目的是促進(jìn)功能的恢復(fù)，例如通過(guò)吞咽肌訓(xùn)練提高吞咽肌的肌力及協(xié)調(diào)性，代償?shù)哪康氖遣扇∫欢ǖ念^位或吞咽策略減少誤吸的發(fā)生、促進(jìn)食物的攝取。一般情況下可同時(shí)采取各種層次的康復(fù)方法。

文字 | 石雙