患者吳某某，70歲，女性。
病史：因“突起頭痛、頭暈、嘔吐咖啡色液體5小時(shí)”于2014年1月21日15時(shí)收治我院。患者發(fā)病前感劇烈頭痛、頭暈、嘔吐多次，呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，內(nèi)含咖啡色液體，入院途中逐漸意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，躁動(dòng)不安，大小便失禁。急診顱腦CT提示:蛛網(wǎng)膜下腔出血、梗阻性腦積水。ECG:1.竇性心率 2.T波改變，提示心肌缺血。
體查：T:36.5℃ P：70次/分 R：20次/分 BP:162/85mmHg ,淺昏迷，GCS評(píng)分15分，急性危重病容，雙側(cè)瞳孔3mm大小，左側(cè)對(duì)光反射消失，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜，唇紅，頸部抵抗感明顯，雙肺呼吸音粗，心界向左下擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，腹平坦，腹軟，肝脾未們及，四肢肌力正常，肌張力增高，kering(+)，Brudzinski(+),Babinski(-)。
診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.應(yīng)激性潰瘍 3.高血壓3級(jí)（極高危組）4.冠心?。ㄈ毖孕募〔。┬呐K擴(kuò)大 心功能Ⅲ級(jí)。
治療：西醫(yī)予脫水降顱壓，緩解血管痙攣，抗纖溶，止血，抑酸護(hù)胃，控制應(yīng)激性潰瘍，清除氧自由基，神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑，腦脊液置換，抗感染，補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療等相關(guān)治療。
中醫(yī)初診：2014年2月19號(hào)邀賀羅生老師查房：患者呼之有反應(yīng)，未言語，精神疲倦，無力，四肢可見活動(dòng)，四肢浮腫，痛覺靈敏，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈弦澀。辯為氣虛血瘀之出血中風(fēng)，治以益氣活血，開竅醒神。組方如下：
黃芪30g  牡丹皮10g  丹參30g    肉桂3g
川芎6g   建菖蒲10g  茯苓30g    當(dāng)歸10g
赤芍10g  三七粉6g   酸棗仁20g  澤瀉6g
×3劑，水煎服，每日一劑，分兩次鼻飼。
二診：2月22號(hào)查房：患者神志清楚，無躁動(dòng)，呼之有反應(yīng)，可簡(jiǎn)單發(fā)音，時(shí)見睜眼，乏力，無肢體抽搐，嘔吐癥狀。左眼瞼下垂，左瞳孔約4mm大小，對(duì)光反射消失，右眼可睜開，右側(cè)瞳孔約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢可見活動(dòng)，痛覺靈敏?；颊呒覍僖髱е兴幊鲈海柙?劑續(xù)服。
三診：2014年3月2日，再次邀賀老辨證擬方，患者神疲乏力，食少納差，二便失禁，神志清楚，認(rèn)知障礙，不辨親熟，查體不合作，頸部抵觸感，四肢時(shí)有活動(dòng)，痛覺靈敏，舌質(zhì)淡紫，苔白，脈濡澀。辯為氣虛血瘀，濕濁阻竅，予益氣活血，化濁通竅，方藥如下：
西洋參 6g   白術(shù)15g    茯苓50g     黃芪50g
丹參30g     三七粉3g   當(dāng)歸10g     川芎6g
赤芍20g     丹皮15g    石菖蒲6g    山楂15g
陳皮10g     枳殼10g    砂仁6g      草豆蔻6g
肉桂3g      甘草3g
四診：2014年3月18日患者復(fù)診，神志清楚，能辨認(rèn)親人，精神食納好轉(zhuǎn)，二便自遺，訴頭暈、乏力，四肢麻木，能半臥位，動(dòng)則惡心嘔吐，舌質(zhì)暗，苔白，脈濡。復(fù)查頭顱CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦積水，腦室擴(kuò)大。繼續(xù)治以益氣活血，化痰除濕，處方如下：
黃芪50g   白術(shù)15g     西洋參6g     茯苓50g
全蝎3g    當(dāng)歸10g     三七粉10g    赤芍20g
遠(yuǎn)志6g     天麻10g    法半夏8g     陳皮20g
石菖蒲15g   川芎6g    丹參30g      砂仁6g   
續(xù)診：患者病情逐步好轉(zhuǎn)，后以上方加減續(xù)服維持，2014年7月下旬復(fù)診：患者神志清楚，精神轉(zhuǎn)佳，寐納可，無明顯頭暈惡心，四肢麻木緩解，二便可，近半月未見自遺現(xiàn)象，記憶、思維、定向基本正常，可自行獨(dú)立行走數(shù)百米。舌暗苔薄白脈稍濡。復(fù)查顱腦CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦積水基本吸收，腦室稍有擴(kuò)大。
討論：患者年邁，陰虛陽亢，虛火上炎灼傷腦絡(luò)，加上脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣不攝血，血溢脈外，而致出血中風(fēng)。離經(jīng)之血便為淤，四診合參，患者辯為氣虛血瘀，痰濁阻竅之證，當(dāng)治以益氣活血，化痰除濕，開竅醒神。故方中重用黃芪、茯苓配合白術(shù)、西洋參健脾益氣，利水滲濕，“氣為血之帥”益氣可助血行，亦可攝血以防出血；同時(shí)以當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、丹皮、三七粉之類藥性溫和，活血養(yǎng)血以助化瘀行水，且赤芍、丹皮之類藥性偏涼，避免溫燥動(dòng)血之嫌，三七粉活血止血，亦可避免出血。天麻、全蝎平肝熄風(fēng)通絡(luò)，以防再次動(dòng)風(fēng)；半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、石菖蒲、遠(yuǎn)志、砂仁化痰除濕，開竅醒神，同時(shí)陳皮還可行氣以助血行，避免益氣滯氣之嫌；諸藥合用，標(biāo)本兼治，扶正祛邪，共湊益氣活血，化痰除濕，開竅醒神之功。故患者雖年邁，短期內(nèi)多次出血中分風(fēng)，病情危重，仍病情恢復(fù)良好，后多次隨訪，病情穩(wěn)定，生活可以自理。

文 | 李賽群 

指導(dǎo) | 賀羅生